ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

PENGERTIAN:
Cedera kepala merupakan kerusakan neurologik yang diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku.
(Price & Wilson, 1995).

PENYEBAB
1.    Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat
2.    Trauma oleh benda tumpul
Menyebabkan cedera menyeluruh (difus). Kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan ke substansia otak. Energi diserap oleh lapisan pelindung yaitu : rambut, kulit kepala dan tengkorak.

AKI|BAT DARI  TRAUMA OTAK TERGANTUNG PADA
1.    Kekuatan benturan
Makin besar kekuatan makin parah kerusakan. Bila kekuatan ini diteruskan pada substansi otak, maka terjadi kerusakan sepanjang jalan yang dilewati karena jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan ini.
2.    Akselerasi dan Deselarasi
Akselerasi adalah benda yang bergerak mengenai kepala yang diam, sedangkan deselerasi adalah kepala membentur benda yang diam. Keduanya mungkin terjadi bersamaan bila terdapat gerakan tiba-tiba. Kekuatan ini mennyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak dan otak akan membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan.
3.    Kup dan Kontra Kup
Cedera kup mengakibatkan kebanyakakn kerusakan yang relative dekat daerah yang terbentur, sedangkan kerusakan kontra kup mengakibatkan kerusakan yang berlawanan pada sisi desakan benturan.
4.    Lokasi Benturan
Bagian otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera kepala berat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis
5.    Rotasi
Perubahan posisi pada kepala menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansia alba dan batang otak.
6.    Fraktur Impresi
Fraktur Impresi disebabkan oleh suatu kekuatan mendorong fragmen tulang turun menekan otak yang lebih dalam dari tebalan tulang tengkorak itu sendiri.


KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
1.    Menurut Jenis Cedera
a.    Cedera Kepala Terbuka
Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
b.    Cedera Kepala Tertutup
Dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan edema serebral yang luas.
2.    Menurut Berat Ringannya berdasarkan GCS  (Glasgow Coma Scale)
a.    Cedera Kepala Ringan
GCS 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran /amnestia tetapi kurang dari 30 menit, tidak ada frakutr, tidak ada kontusio serebral, hematoma
b.    Cedera Kepala Sedang
GCS 9-12, kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak.
c.    Cedera Kepala Berat
GCS 3-8, kehilangan kesadaran dan atau telah terjadi amnesia lebih dari 24 jam , diikuti contusion serebri , laserasi dan hematoma intracranial.

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
1.    Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala yang sering terjadi :
-    Penurunan tingkat kesadaran
-    Nyeri kepala
-    Muntah
-    Hemiparesis
-    Dilatasi Pupil Ipsilateral
-    Pernafasan dalam dan cepat kemudian dangkal irregular
-    Penurunan nadi
-    Peningkatan suhu
2.    Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdaspat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya :
-    Nyeri Kepala
-    Bingung
-    Mengantuk
-    Menarik diri
-    Berpikir lambat
-    Kejang
-    Udem Pupil
3.    Perdarahan inracerebral
Berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler, vena.
Tanda dan gejalanya ;
-    Nyeri kepala
-    Penurunan kesadaran
-    Komplikasi pernafasan
-    Hemiplegia kontralateral
-    Dilatasi Pupil
-    Perubahan tanda-tanda vital

4.    Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan Gejala:
-    Nyeri Kepala
-    Penurunan Kesadaran
-    Hemiparese
-    Dilatasi pupil ipsilateral
-    Kaku kuduk

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik apabila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak menggunakan kira-kira 20n % dari suplai oksigen seluruh tubuh dan memerlulkan 400 kkal glukosa perhari. Rata-rata aliran darah serebral adalah 50-60 ml/menit/100 gr jaringan otak, merupakan 15 % dari cardiac output. Pada saat otak mengalami hipoksia tubuh bersaha memenuhi kebutuhan oldigen melalui proses metabolic anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob sehingga menimbulkan kondisi asidosis metabolic.
Terjadinya cedera kepala menimbulkan akibat tergantung pada mekanisme terjadin dan penyebabnya. Cedera kepala primer merupakan akibat langsung pada mekanisme dinamik (aselerasi/deselerasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Kondisi ini mengakibatkan memar pada permukaan otak, laserasi, cedera robekan atau haemoraragie. Sedangkan cedara sekunder dapat terjadi akibat kondisi seperti hipoksia, hiperkarbia, hipotensi sistemik, edema otak, komplikasi pernafasan dan infesksi. Hal ini dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan autoregulasi dan serebral, akibatnya terjadi hiperemi (peningkaatan volume darah), vasodilatasi atrial yang mana koindisi tersebut dapat meningkatkan tekanan intracranial. Cedera ini dapat mengakibatkan koma karena cedera menyebar pada hemisfer serebral dan batang otak karena terjadi perubahan kesadaran dan tanda vital pasien. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jangtun, aktivitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema.

KOMPLIKASI
1.    Iritasi/Perdarahan lambung
2.    Edema Paru
3.    Pneumonia dan Atelektasis
4.    Kejang
5.    Meningitis
6.    Dekubitus
7.    Kontraktur

PENGKAJIAN

1.    Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab); nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan hubungan klien dan penanggung jawab.
2.    Riwayat kesehatan :
-    Tingkat kesadaran (GCS) <15
-    Konfulsi
-    Muntah
-    Dispnea/Tachipnea
-    Sakit Kepala
-    Wajah simetris
-    Lemah
-    Luka di kepala
-    Paralise
-    Akumulasi sekret pada saluran napas
-    Adanya liquor dari hidung dan telinga
-    Kejang
3.    Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologist yang dikaji adalah tingkat kesadaran biasanya GCS<15 disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I,II,III,V,VII,IX,XII.

Pemeriksaan Penunjang.
-    CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler dan perubahan jaringan otak. Untuk mengetahui adanya infark/iskhemik .
-    MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
-    Cerebral Angiography
Menunjukkan anomaly sirkulasi cerebral seperti perubahan jaringan otak  sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
-    EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
-    X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (peredarahan/edema), fragmen tulang.
-    PET
Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak
-    CSF / Lumbal Punksi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
-    AGD
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.
-    Kadar Elektrolit
Untuk megkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intracranial,

PRIORITAS KEPERAWATAN.
1.    Maksimalkan perfusi/fungsi otak
2.    Mencegah komplikasi
3.    Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal
4.    Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
5.    Pemberian informasi tentang porses penyakit, prognosis, rencana pengobatan dan rehabilitasi.
TUJUAN
1.    Fungsi otak membaik, deficit neurologist berkurang/tetap
2.    Komplikasi tidak terjadi
3.    Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain.
4.    Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5.    Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN & RENCANA KEP
1.    Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan terhambatnya aliran darah karena adanya hematoma, perdarahan, edema otak.
Tujuan :
Mempertahnakan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria Hasil :
Tanda-tanda vital stabil tidak ada peningkatan intracranial.

Rencana Tindakan
a.    Monitor dan catat status neurologist dengan menggunakan metode GCS
b.    Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit
c.    Pertahankan posisi kepala yang sejajar dasn tidak menekan
d.    Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahnkan pengeluaran urine dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
e.    Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang
f.    Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien
g.    Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi)
2.    Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak
Tujuan
      Mempertahankan pola nafas yang efektif melalui ventilator
      Kriteria Evaluasi
      Penggunaan otot bantu nafas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda 
       hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas noramal.

       Rencana Tindakan
a.    Hitung pernafasan dalam satu menit penuh
b.    Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi
c.    Cek pemasangan tube
d.    Perhatiakan kelembaban dan suhu pasien
e.    Cek selang ventilator setiap 15 menit
f.    Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien.
3.    Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan, transmisi dan atau integrasi (trauma neurology)
4.    Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran
5.    Potensial gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnyha sirkulasi perifer.

( Untuk DP no 3- 4 Silakan anda mencari sendiri di buku)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA MEDULA SPINALIS

I.            Divinisi

 Suatu fraktur atau pergesaran dari satu atau lebih tulang verteba yg mengakibatkan kerusakan medulaspinalis dan akar2 saraf shg mengakibatkan difisit neurologi dan perubahan persepsi sensorik-parolisis atau keduanya

II.         Etologi :

Trauma medula spinalis dapat disebabkan oleh :

1.      Kecelakaan lalu lintas

2.      Jatuh dari tempat yangtinggi

3.      Kecelakaan karena olah raga

4.      Luka tusuk atau tembak pada daerah vertebra

III.       Patofisiologi

         Cidera medula spinalis merupakan trauma scr langsung atau tak langsung yg

         mengenai vetrebra  sehingga fraktur/dislokasi pd medula spinalis, akibat yang 

         terjadi adalah :

 pemotongan komplit atau tidak komplit.

1.    Daerah yg sering terkena adalah   cervikal, bagian  bawah trorak dan lumbal,

    daerah   thorak  jarang terkena  karena ada perlindungan dari tulang iga.

    Pada awalnya paralisis, walaupun tidak  jelas adanya pemutusan pada medula

2.    Kontusio - peregangan serabut syaraf kompresi tulang menyebabkan

  spinalis kemudian terjadi perdarahan kecil pada subtansia kelabu atau

  seluruhnya, dapat juga Edema pada subtansia putih sehingga merusak myelin

  dan akson

3.    Ada beberapa mekanisme  cidera medulan spinalis yaitu dapat berupa

  hiperfleksi, hiperektens , kompresi vertikal

        Gejala dan tanda

1 Pemotongan komplit

Terjadi hambatanrangsangan otak menuju medula spinalis dapat terjadi spinal shock   yang ditandai antara lain :

a.    Flaccid paralisi dibawah batas luka

b.    Hilang sensari dibawah batas luka

c.    Hilang refleks dibawah batas luka

d.    Hilang tonus vasomotor

e.    Tidak ada keringat dibawah batas luka

f. Inconstinance urin - retensi feses

g.    Dapat terjadi medula spinalis shock beberapa hari bahkan beberapa bulan.

            Jika fungsi dibawah luka tidak dapat kembali lagi kembali akan terjadi

            hiperrefleksia

2 Pemotongan sebagian

                 a.  Tidak simetris flaccid paralisis

                 b.  Tidak hilangnya refleks dibawah luka

                 c.  Sebagian sensasi tetap utuh dibawah luka

                 d.  Berkurang bladder/bowel yg dipengaruhi

                 e.  Tidak keluar keringat pada salah satu sisi

3 Sindroma cidera medulla spinalis  ( msp ) sebagian

     meliputi sindroma  msp anterior yang menyebabkan suplai oksigen dan darah

      berkuran  ditandai dengan

                 a.  Paralisis dibawah   luka

                 b.  Hilang sensasi nyeri, temperatur dibawah luka

                 c.  Utuhnya fungsi sensasi sentuhan, pergerakan posisi dan vibrasi

4.    Sindroma msp sentral

a.    Cidera hiperekstensi  dapat menyebabkan  suplai  darah berkurang

b.    Edema  pada medula spinalis / perdarahan akan terjadi penurunan kekuatan  ekstremitas atas dibanding ekstremitas bawah

5.    Sindroma brown sequard

    Cidera dpt memotong msp anterior, posterior pd satu sisi

a.    Ipsilateral paralisis dibwh luka

b.    Ipsilateral hilangnya sentuhan vibrasi, proprioseptik, dibwh luka

IV.         Komplikasi :

1.    Autonomic dysrefleksi

2.    Cidera cervical  Ciri2 : Bradikardi - hipertensi paroksimal - berkeringat goose

    flesh - sakit kepala à fs sexual

3.    Impotensi

4.    Kesulitan ejakulasi à gang pada saraf simpatis - para simpatis

5.    Lesi pd S₂ à ereksi tapi ejakulasi (-)

6.    Lesi S₂ - 4 à ereksi/ejakulasi (-)

7.    Edg trauma medula sp persepsi sex akan berubah

                            

V.           Penatalaksanaan Medis

1.    Cidera cervical

a.    Imobilisasi

b.    Traksi skelet

c.    Bedah spinal decompresi

2.    Cidera trorakal dan lumbal

       Imobilisasi à fr hiperektensi branching bed rest

3.    Obat2an à corticosteroid

VI.        Pengkajian

1.    Data subjektif

a.    Pengetahuan (p) à neurologi

b.    Informasi tt injury

c.    Dispnea

d.    Paraeshesia

e.    R hilang kesadaran

f. (-) sensasi à tk sensorik

2.    Data objektif

a.    Status pernafasan

b.    Tk kesadaran

c.    Orientasi

d.    Pupil

e.    Sikap tubuh

f. Kekuatan motorik

g.    Tanda vital

h.    Integritas kulit

i. Distensi bowel - bladder

VII.       Diagnostik :

1.    spinal x - ray

2.    myogram

3.    ct scan

Analisa data dan perencanaan

1.    Diagnose keperawatan

a.    Kecemasan

b.    Perubahan dl eliminasi feses

c.    Inefective pola nafas

d.    Perubahan dl rasa nyaman : nyeri

e.    Gang pertukaran gas

f. Kurang pengetahuan

g.    Gangguan pengelolaan rumah

h.    Ketidakmampuan merawat diri

i. Perubahan persepsi sensori : tactik

2.    Tujuan Pasien  yg diharapkan

a.    Fs vital dpt dikompensasikan à sp shock

b.    Ada kemajuan dl adl

c.    Pasien  dpt menjelaskan th/ dirumah

d.    Pasien  dpt latihan u/ mempertahankan fs

e.    Pasien dpt m'jelaskan rencana follow up

f. Pasien dpt menjelaskan pentingnya posisi

g.    Pasien dpt menjelaskan bowel

h.    Pasien dpt m'jelaskan automatic dysreflexia

i. Dan tindakan yg dilakukan jika terjadi dysreflexia

3.    Implementasi

a.    Penatalaksanaan medis

b.    Keperawatan à struktur tubuh dan integritas

1)   Kulit tetap utuh

2)   ¹ kontraktur

3)   rom dipertahankan

4)   tonus otot

5)   fs bowel dan blodder

6)   Posisi dan pergerakan à

Article I.            baring posisi datar

Article II.          mobilisasi awal dg duduk

7)   Posisi duduk ditegakan u/cegah hipotensi

8)   Duduk pd kursi roda u/ bbrp jam

9)   Dpt dibangunkan dg menggunakan brace dan korset

c.    Eliminasi :

1)   Foley catheter à bladder training

2)   U/ mencegah inf      à intake cairan

3)   aseptik tehnik dl prosedur

Program therapi

Karakteristik

Batas cidera	Fungsi yg hilang	Fs yg dihrp
Diatas cs quadriplegia Cervical 5 quadriplegia	(-) fs matarik dan sensorik dr leher kebawah c1 - c2 à fatal c3-c5 paralisis pernafasan bab/bak ¹ kontral	·         Ketergantungan total ·         Perlu bantuan ventilator
	(-) fs motorik dr atas bahu kebawah (-) sensasi dibawah clavicula, pd lengan bawah ada tidak terkontrol bowel dan bladder	·         Memerlukan bantuan total ·         Kursi roda u/ ambulasi ·         Dpt makan sendiri dg alat khusus
> Cg quadriplegia	(-) fs motorik dibawah batas bahu dan lengan sensasi lebih banyak pada lengan dan jempol	·         Bantual total ·         Kursi u/ ambulasi
Cervical c7	1.    Fs mtr yg sempurna : Bahu; siku ; pergelangan dan lengan       Sensas > lengan dan tangan dibanding cg à fs lain sama	2.    Fs yang diharapkan,­ aktifitas sehari2, ambulasi dg kursi roda masih perlu bantuan dpt naik kursi roda ·
cervical c8	1.    fs kontral lengan, tapi ada bag lengan yg lemah 2.    hlg sensasi dibawah dada	fs à ­ aktivitas - kursi roda ·

T6-T12	(-) motorik dan sensasi dibawah pinggang fs nafas (-) tapi control bawel dan bladder (-)	­ dlm keseimbang an duduk
L1-L3	(-) motorik dr pelvis dan tungkai. (-) sensasi dr abdomen bag bawah dan tungkai. Bladder dan bawel tak terkontrol	Kemandirian dalam kursi roda Long brawn ches
L4-S1	(-) fs motorik, pd pangkal paha, lutut-kaki bab-bak tak terkontrol	Ambulance dg branches