ASKEP HERNIA NUCLEUS PULSOSUS (HNP)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG

        Nyeri pungung bawah merupakan suatu keluhan yang dapat  mengganggu aktivitas sehari-hari bagi penderitanya. Salah satu penyebab terjadinya nyeri pinggang bagian bawah adalah hernia nucleus pulsosus (HNP), yang sebagian besar kasusnya terjadi pada segmen lumbal. Nyeri punggung bawah merupakan salah satu penyakit yang sering di jumpai masyarakat.

        Nyeri penggung bawah dapat mengenai siapa saja, tanpa mengenal jenis umur dan jenis kelami. Sekitar 60-80 % dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri punggung  bawah selama hidupnya. Kelompok studi  nyeri (pokdi nyeri) PORDOSSI (Persatuan dokter spesialis saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasilmenunjukan bahwa kejadian nyeri punggung bawah meliputi 18,37 % di sluruh kasus nyeri ditangani.

        Nyeri pinggang bawah hanyalah merupakan suatu symptom gejala, maka yang terpenting adalah mengetahui factor penyebabnya  agar dapat diberikan pengobatan yang tepat. Pada dasarnya timbulnya rasa sakit tersebut karena tekanan susunan saraf tepi daerah pinggang. Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya. Maka dari itu, dibutuhkan asuhan keperawatan HNP yang sesuai sehingga proses penyembuhan klien dengan HNP  dapat maksimal.

1.2  TUJUAN

1.2.1        Tujuan Umum

Untuk mengethui tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Muskuloskletal (HNP).

1.2.2       Tujuan Khusus

2.      Untuk mengetahui Jenis-jenis dari tumor kulit ganas dari definisi, etiologi, klasifikasi, tanda & gejala, penatalaksanaan, dan pemeriksaan penunjang dari HNP.

3.      Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem muskulokletal (HNP) dari tahap pengkajian hingga intervensi.

1.2.3       Manfaat

1.      Bagi perawat

Menambah wawasan kesehatan dan agar lebih mengetahui tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal (HNP).

2.      Bagi masyarakat

Memberikan Penjelasan, pengetahuan, dan penyuluhan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal (HNP) dan intervensi apa saja yang diberikan.

BAB 2

LANDASAN TEORI

2.1 PENGERTIAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long, 1996).

2.2 ANATOMI FISIOLOGI

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

            1.      8 pasang saraf cervical.

            2.      15 pasang saraf thorakal.

            3.      5 pasang saraf lumbal

            4.      5 pasang saraf sacral

            5.      1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

2.3 ETIOLOGI

            1.      Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

            2.      Spinal stenosis.

            3.      Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

            4.      Pembentukan osteophyte.

            5.     Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan 

                  berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

2.4 TANDA DAN GEJALA

            1.      Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

            2.      Nyeri tulang belakang

            3.      Kelemahan satu atau lebih  ekstremitas

            4.      Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring. 

2.5 PATOFISIOLOGI

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi. 

 2.6 WOC

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

            1.      Laboraturium

A.    Daerah  rutin

B.     Cairan cerebrospimal

            2.      Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi

            3.      CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

            4.      MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak  divertebra serta herniasi.

            5.      Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum 

                  pembedahan

            6.      Elektromyografi :  dapat menunjukkan lokasi lesi  meliputi bagian akar saraf spinal.

            7.      Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

            8.      Lumbal functur :  untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal. 

2. KOMPLIKASI

          1.      RU

          2.      Infeksi luka

          3.      Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.

2.9 PENATALAKSANAAN

          1.      Konservatif  bila tidak dijumpai defisit neurologik :

A.    Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras

B.     Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.

C.     Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik.

D.    Terapi panas dingin.

E.     Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset

F.      Terapi diet untuk mengurangi BB.

G.    Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides

H.    Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).

           2.      Pembedahan

A.    Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

B.     Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

C.     Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996).

D.    Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated nucleus pulposus.

2.10 PENGKAJIAN

1. Identitas

HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat).

2. Keluhan Utama

Nyeri pada punggung bawah :

P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat).

Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .

R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.

S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-obatan yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.

T. Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilang timbul, makin lama makin nyeri.

3. Riwayat Keperawatan

a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma  multipleks), metabolik (osteoporosis).

b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah.

4. PemeriksaanFisik

a. Pemeriksaan Umum

1.      Keadaan umum

Pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.

1) Inspeksi

A.    Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik

B.     Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis yang miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.

C.     Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

D.    Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

E.     Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

2) palpasi dan perkusi

A.    Paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien

B.     Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

C.     Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior

D.    Palpasi dan perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.

3) Neuorologik

A.    Pemeriksaan motoric

1.      Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

2.      Atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

3.      Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

B.     Pemeriksan sensorik

A.    Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.

6) Pemeriksaan reflex

A.    Refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

B.     Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

7) Pemeriksaan range of movement (ROM)

A.    Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

B.     Pemeriksaan penunjang\

                                         A.    Foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi    

                                          ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan

                                          kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. 

                                         Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin 

                                         disebabkan HNP.

                                         B.     Elektroneuromiografi (ENMG)

                                   Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.

                                        C.     Sken tomografi

                                  Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.

2.11 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis

2)      Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi.

3)      Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

4)      Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

2.12 PERENCANAAN

DX.1.Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan saraf pada radiks intervertebralis
Tujuan             : Kriteria hasil   :	Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi - Klien mengatakan tidak terasa nyeri. - Lokasi nyeri minimal - Keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
INTERVENSI		RASIONAL
1)      Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya. 2)      Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya. 3)      Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi. 4)      Terapi analgetik.		1)      Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan keefektifan tindakan penghilangan nyeri. 2)      Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan 3)      Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri. 4)      Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri.

DX.2.Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
Tujuan : Kriteria hasil   :	Rasa cemas klien akan berkurang/hilang. - Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya. - Respon klien tampak tersenyum.
INTERVENSI		RASIONAL
1)      Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. 2)      Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani operasi 3)      Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien. 4)      Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) 5)      Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan		1)      Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. 2)      Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan, justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat. 3)      Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya. 4)      Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. 5)      Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

DX.3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan              : Kriteria hasil    :		Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertabahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI			RASIONAL
1)      Ubah posisi klien tiap 2 jam. 2)      Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit. 3)      Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4)      Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien			1)      Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. 2)      Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. 3)      Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
DX.4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan            : Kriteria hasil  :	Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
INTERVENSI			RASIONAL
1)      Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin 2)      Rubah posisi tiap 2 jam. 3)      Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 4)      Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi 5)      Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi. 6)      Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.			1)      Meningkatkan aliran darah ke semua daerah 2)      Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 3)      Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol. 4)      Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler. 5)      Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan. 6)      Mempertahankan keutuhan kulit.

BAB 3

PENUTUP

3.1  KESIMPULAN

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)

Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)

1.1  SARAN

            1)      .  Mahasiswa

1.      Gunakanlah waktu sebaik-baiknya untuk mencari ilmu untuk masa depan yang cemerlang.

2.      Gunakanlah makalah ini sebagai sumber ilmu untuk mempelajari tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskletal (HNP).

            2)      . Akademik

1.  Bimbinglah mahasiswa-mahasiswa keperawatan dalam membuat asuhan keperawatan yang baik dan benar.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC,

Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,Jakarta.

Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, VolumeII, EGC, Jakarta.