KUSNAIDI YARSI MATARAM: Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference) Di RSU/RS……………..

Nama Ruangan :

No	Aspek Yang Dinilai	Tanggal				Tanggal				Keterangan
		Tim I		Tim II		Tim I		Tim II
		Ya	Tdk	Ya	Tdk	Ya	Tdk	Ya	Tdk
1	Semua anggota tim hadir dalam diskusi/ konferensi akhir
2	Ketua tim mengevaluasi hasil asuhan keperawatan
3	Ketua tim memberikan reinforcement positif kepada perawat pelaksana
4	Ketua tim memberikan masukan/arahan untuk tindak lanjut
Total Score

Keterangan: - Dilakukan = 1

- Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

4 Waingapu,...................................

( ______________________ )

Supervisor

Instrumen Evaluasi Supervisi

Konferensi Awal (Pre Conference)

Di RSU/RS............................

Nama Ruangan

No	Aspek Yang Dinilai	Tanggal				Tanggal				Keterangan
		Tim I		Tim II		Tim I		Tim II
		Ya	Tdk	Ya	Tdk	Ya	Tdk	Ya	Tdk
1	Semua anggata tim hadir dalam diskusi/konferensi akhir
2	Ketua tim melakukan pembagian tugas
3	Ketua tim menentukan diagnosa yang akan dikerjakan
4	Ketua tim merencanakan tindakan untuk mengatasi diagnosa keperawatan
5	Menulis waktu dan perawat yang akan melakukan tindakan
6	Tindakan yang akan disupervisi									:
7	Semua tim menyepakati waktu konferensi akhir
8	Menyepakati waktu istirahat
Total Score

Keterangan: - Dilakukan = 1

- Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

8 Waingapu,...................................

( ______________________ )

Supervisor

Instrumen Evaluasi Supervisi Operan Dinas

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

Di RSU/RS......................................

Ruangan :

Tanggal :

No Aspek Yang Dinilal Dilakukan D1~I~Ifl —	Aspek yang Dinilai	Dilakukan	Tidak Dilakukan	Keterangan
1	Kedua kelompok dinas sudah siap
2	Ketua kelompok yang akan menyerahkan/ mengoperkan mempersiapkan hal-hal yang disampaikan
3	Ketua tim/penanggung jawab dinas menyampaikan: a.Kondisi/keadaan umum pasien. b.Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan (tindak lanjut keperawatan, menyebutkan pemeriksaan penunjang beserta hasilnya, tindakan kolaborasi lanjutan)
4	Operasi/serah terima tugas disampaikan dengan jelas, singkat, akurat dan tidak buru-buru
5	Katim bersama semua anggota tim bersama-sama langsung melihat keadaan klien
6	Tim yang mengoperkan dinas memberi kesempatan kepada tim yang akan menjalankan tugas untuk bertanya/berdiskusi -
7	Tim yang mengoperkan dinas menyerahkan semua berkas catatan perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas
Total Score

Keterangan: - Dilakukan = 1

- Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

Waingapu,...................................

( ______________________ )

Supervisor

Format Supervisi

Pendidikan Kesehatan

no	Aspek Yang Dinilai	Ada	Tidak	Keterangan
1	Sasaran: klien/keluaga
2	Ada SAP (Satuan Acara Pembelajaran)
3	Ada media/alat bantu (mis: leaflet, lembar balik)
4	Waktu yang dialokasikan sesuai
5	Langkah-langkah kegiatan sesuai dengan standart pelaksanaan komunikasi terapeutik (mulai dari fase orientasi, kerja, terminasi)
6	Melaksanakan pendidikan kesehatan ditempat yang tepat (mendukung interaksi)
Total Score

Keterangan:

Tanda * = coret yang tidak perlu

Ya = 1

Tidak = 0

Nilai = Total Score x 100%

Waingapu,...................................

( ______________________ )

Supervisor

Rencana kegiatan harian

perawat assosiet/perawat pelaksana

Nama perawat : Ruangan : Tanggal :

Nama Pasien :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

WAKTU	KEGIATAN	KET

Rencana kegiatan harian

perawat Primer / ketua tim

Nama perawat : Ruangan : Tanggal :

Nama Pasien :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

WAKTU	KEGIATAN	KET

R Rencana Harian Kepala Ruangan

Nama perawat : Ruangan : Tanggal :

Jumlah Perawat : Jumlah Pasien :

WAKTU	KEGIATAN	KET

Rekapitulasi Rencana Harian Perawat

Ruang : ............................................. Bulan : .............................................

No	Perawat	Jumlah	Yang Membuat Rencana Harian	%	Yang Tidak Membuat Rencana Harian	%
1	Kepala Ruangan
2	Ketua Tim
3	Perawat Pelaksana
Rencana Tindak Lanjut :

Jadwal Dinas Ruangan............

Bulan :

No	Nama	01	02	03	04	05	dst	30
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	TIM I
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.	TIM II
	Pagi
	Sore
	Malam

Waingapu,............................

Kepala Ruangan

( )

Daftar Pasien Ruangan..........

No	Nama Pasien	Dokter	Perawat Primer / Ketua tim	PA/PP	Tanggal :
No	Nama Pasien	Dokter	Perawat Primer / Ketua tim	PA/PP	Pagi	Sore	Malam
1 2 3 4 5 6 7	TIM I
8 9 10 11 12 13 14	TIM II

Rencana Supervisi Perawat di Ruangan.................. Bulan ..................

No	Nama Perawat	Tanggal	Kasus / masalah keperawatan
1
2
2

Rencana tindak lanjut :

Survey Masalah Keperawatan di Ruangan ………… Bulan …….....

No	Nama Pasien	Keluhan utama / masalah keperawatan	SAK
No	Nama Pasien	Keluhan utama / masalah keperawatan	Ada	Tidak Ada
1
2
dst
Jumlah pasien baru pada bulan …………………… = orang Masalah keperawatan yang muncul : 1. ………. 2. ………. 3. ………. 4. ………. Masalah yang sudah ada SAK = ............... Masalah yang tidak ada SAK = ............... Rencana tindak lanjut : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................

FORMAT SUPERVISI

STANDAR PELAKSANAAN

No	Aspek yang Dinilai	Nama	Ket
No	Aspek yang Dinilai		Ket
1	Proses Keperawatan
	a. Kondisi klien (keluhan utama, tanda dan gejala)
	b. Diagnosa Keperawatan
	c. TUK
	d. Tindakan keperawatan
2	Strategi Komunikasi
	A. Orientasi
	1. Salam terapeutik
	2. Evaluasi/validasi
	3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
	B. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
	C. Terminasi
	1. Evaluasi Subyektif
	2. Evaluasi Obyektif
	3. Rencana tindak lanjut
	4. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, tempat)

Sumber: Panjaitan, R.U

Keterangan:

a. Observer : Karu/Katim

b. Observee : PP/PA

c. Beri tanda Ö jika dikerjakan

d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan

e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN

Nama : Jabatan:

Ruang : Hari/Tanggal:

No	Aspek yang Dinilai	Dilakukan
No	Aspek yang Dinilai	Ya	Tidak
A	Perencanaan Supervisi
1	Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode: harian, mingguan, bulanan, dan tahunan
2	Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yang telah dibuat untuk disepakati bersama
B	Pelaksanaan Supervisi
3	Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat
4	Kepala ruangan melaksanakan pre-conference dengan perawat pelaksana
5	Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedoman melaksanakan supervisi
6	Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan
7	Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akan disupervisi
8	Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebab masalah yang dihadapi
9	Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk memecahkan masalah yang dihadapi
10	Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untuk melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada
11	Kepala ruangan memberikan reinforcement kepada perawat pelaksana sehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai
C	Evaluasi
12	Kepala ruangan melaksanakan post conference bersama perawat pelaksana
13	Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi kepada perawat pelaksana
14	Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
15	Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadap perawat pelaksana
D	Pendokumentasian hasil supervisi
16	Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat pelaksana dengan menggunakan format yang tersedia
17	Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi
18	Hasil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan

Sumber: Saljan,M (2005)

Keterangan: Dilakukan = nilai 1

Tidak dilakukan = nilai 0

Nilai: Jumlah total nilai/18 x 100

Waingapu,..............................

Yang disupervisi Yang mensupervisi

Nama Jelas Nama Jelas

INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan:

Nama Supervisor : Hari/Tanggal:

No	Aspek yang Dinilai	Dilakukan
No	Aspek yang Dinilai	Ya	Tidak
A	Pengkajian Keperawatan
1	Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama pasien)
2	Melakukan pengkajian
3	Merumuskan masalah
4	Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B	Perencanaan Tindakan
5	Melakukan pendidikan kesehatan
6	Menciptakan lingkungan terapeutik
7	Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8	Melakukan tindakan kolaboratif
9	Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C	Pelaksanaan
10	Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11	Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12	Memperhatikan prinsip tindakan universal precaution
13	Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14	Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai prosedur
15	Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi, orang lain atau golongan
16	Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17	Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit yang menjadi tanggung jawabnya
18	Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19	Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20	Selalu menjadi teladan yang baik
21	Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22	Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D	Evaluasi
23	Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24	Memodifikasi rencana tindakan
25	Membuat kontrak yang akan datang
26	Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR

Sumber: Lumbantoruan, L. (2005)

Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%

Aspek positif:..................................................

Aspek negatif:.................................................

Kesimpulan: ....................................................

Tanggapan dari yang disupervisi:....................

Pengarahan langsung: .....................................

Saran dan tindak lanjut:...................................

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Atasan langsung yang mensupervisi

Nama Jelas

INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan:

Nama Supervisor : Hari/Tanggal:

No	Aspek yang Dinilai	Dilakukan
No	Aspek yang Dinilai	Ya	Tidak
A	Pengkajian Keperawatan
1	Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2	Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
B	Diagnosa Keperawatan
3	Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4	Merumuskan masalah keperawatan aktual
C	Perencanaan Tindakan
5	Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
6	Disusun menurut urutan prioritas
7	Mempunyai rumusan tujuan
8	Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
9	Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
D	Tindakan Keperawatan
10	Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
11	Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
12	Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
13	Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E	Evaluasi
14	Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
15	Hasil evaluasi dicatat
F	Catatan Askep
16	Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada format yang baku
17	Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
18	Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
TOTAL SKOR